Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego dla Warszawy-Pragi Południe w Warszawie

UZASADNIENIE

Powódka P. J. wniosła przeciwko (...) S.A. w W. o zapłatę kwoty 5000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami od dnia 07.12.2013 r. do dnia zapłaty oraz kwoty 13283,19 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji. Nadto powódka wniosła o ustalenie odpowiedzialności pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości oraz zasądzenie od pozwanego na jej rzecz kosztów procesu.

W uzasadnieniu żądania podała, iż w dniu 06.12.2013 r. w drodze do szkoły doznała uszczerbku w lewej nodze – obrażeń w postaci całkowitego uszkodzenia (...) kolana lewego, uszkodzenia MM, fałd podrzepkowy wpuklający się w (...) czego konsekwencją był pobyt w szpitalu, leczenie operacyjne, a następnie konieczność dalszego leczenia oraz poddania się rehabilitacji. Wskazała, iż w dniu zdarzenia była ubezpieczona od skutków nieszczęśliwych wypadków w (...) S.A. w W., jednak pozwany po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego odmówił przyznania żądanych świadczeń (pozew, k. 1-4).

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Pozwany podniósł, iż powódka nie jest objęta polisą ubezpieczeniową, ponieważ opisane przez powódkę zdarzenie nie spełnia definicji nieszczęśliwego wypadku z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej (odpowiedź na pozew, k. 51-51v.).

Na rozprawie w dniu 07.12.2016 r. pełnomocnik powódki zmodyfikował powództwo w zakresie dochodzonego zadośćuczynienia i wniósł o zasądzenie kwoty 1716,81 zł. W pozostałym zakresie powództwo podtrzymał (rozprawa z dn. 07.12.2016 r., min. 04:27-6:35).

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 06.12.2013 r. powódka P. J. jechała autobusem linii 509 do szkoły. Podczas wysiadania na przystanku przy al. (...) została wypchnięta z tłumem na zewnątrz, doznając urazu w lewej nodze. Powódka usiadła na ławce na przystanku, ponieważ nie mogła chodzić. Następnie została przewieziona przez matkę do Przychodni (...) przy ul. (...) w W. (okoliczność bezsporna, zeznania świadka J. K. na rozprawie w dn. 07.12.2016 r., min. 11:30-27:45, zeznania świadka W. W. na rozprawie w dn. 07.12.2016 r., min. 28:28-41:16, zeznania świadka K. G. na rozprawie w dn. 07.12.2016 r., min. 43:10-48:45).

Po przeprowadzonych badaniach powódka została poddana operacji w (...) klinice – Centrum (...) w W.. Koszt zabiegu wyniósł 12000 zł. Powódce wykonano artroskopową rekonstrukcję łąkotki przyśrodkowej z użyciem 2 szwów wchłanialnych i 1 kotwicy oraz rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego metodą (...) z wykorzystaniem allografu mrożonego ze ścięgna piętowego. Doznane urazy w wyniku wypadku wymagały takiego zabieg operacyjnego (faktura VAT, k. 11, opinia biegłego, k. 167-167v.).

Po operacji powódka chodziła przy pomocy kul, nie chodziła do szkoły ponad miesiąc. Znajdowała się pod opieką matki J. K.. Przyjmowała leki przeciwobrzękowe, przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe oraz antybiotyk (zeznania świadka J. K. na rozprawie w dn. 07.12.2016 r., min. 11:30-27:45, opinia biegłego, k. 167-167v.).

W dniu wypadku P. J. była ubezpieczona od następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu jej szkoły w pozwanym (...) S.A. do sumy 15000 zł w wariancie II (polisa nr (...), k.133-133v.).

Powódka zgłosiła szkodę ubezpieczycielowi (okoliczność bezsporna, druk zgłoszenia, k. 74-75).

W odpowiedzi na zgłoszone roszczenia powódki, pozwany podał, iż nie może zostać przyznane świadczenie z uwagi na brak przesłanek do zakwalifikowania zdarzenia z dnia 06.12.2013 r. jako nieszczęśliwego wypadku (pismo, k. 15).

W okresie od grudnia 1999 r. do grudnia 2003 r. powódka nie korzystała ze świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu finansowanych przez (...) OW NFZ. Ponadto W okresie od stycznia 2004 r. do grudnia 2013 r. powódka nie korzystała ze świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu finansowanych przez NFZ (pismo, k. 105-106).

Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu ustalonych uchwałą Zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 29.03.2013 r., nieszczęśliwy wypadek został zdefiniowany jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł (ogólne warunku ubezpieczenia, k. 68).

Do dnia zamknięcia rozprawy pozwany nie zapłacił powódce należności dochodzonej pozwem (okoliczność bezsporna).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie okoliczności bezspornych, zaoferowanych przez strony dokumentów, ich odpisów lub kserokopii, a nadto zeznań świadków: J. K., K. G. i W. W., które uznał za wiarygodne, spójne i korespondujące z pozostałym materiałem dowodowym. Nadto Sąd miał na uwadze opinię biegłego sądowego z zakresu (...). Opinia została sporządzona w sposób profesjonalny z uwzględnieniem dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy. Sąd nie miał zastrzeżeń do opinii. Również strony nie zgłaszały do niej żadnych zastrzeżeń.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

W ocenie Sądu powództwo jako zasadne do kwoty 5250 zł zasługiwało na uwzględnienie, natomiast w pozostałej części podlegało oddaleniu.

W pierwszej kolejności należy podkreślić, iż na rozprawie w dniu 07.12.2016 r. pełnomocnik powódki zmodyfikował powództwo i ograniczył powództwo o kwotę 3283,19 zł.

Zgodnie z art. 355§1 k.p.c. Sąd wydaje postanowienie o umorzeniu postępowania, jeżeli powód cofnął ze skutkiem prawnym pozew lub jeżeli wydanie wyroku stało się z innych przyczyn zbędne lub niedopuszczalne.

Mając na względzie, że strona pozwana nie sprzeciwiła się częściowemu cofnięciu pozwu, jak również cofnięcie nie było zdaniem Sądu sprzeczne z prawem lub zasadami współżycia społecznego, ani nie zmierzało do obejścia prawa, Sąd orzekł o umorzeniu postępowania w zakresie cofniętej części roszczenia (pkt I sentencji).

Uzasadniając dalszą część rozstrzygnięcia, wymaga wskazania, iż roszczenie powódki wynika z umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Suma ubezpieczenia wyniosła 15000 zł, koszty leczenia ustalono do 30% sumy ubezpieczenia, czyli pozwany ponosił odpowiedzialność za koszty leczenia z ograniczeniem do kwoty 4500 zł (polisa k.133).

Zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Jak stanowi art. 824 § 1k.c. jeżeli nie umówiono się inaczej, suma ubezpieczenia ustalona w umowie stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Bezsporne w sprawie było zaistnienie zdarzenia z dnia 06.12.2013 r. Natomiast pozwany kwestionował swoją odpowiedzialność, wskazując że zdarzenie z dnia 06.12.2013 r. nie stanowi nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w §4 ust. 13 ogólnych warunków umów. Nie sposób zgodzić się z takim stanowiskiem pozwanego, ponieważ stan faktyczny niniejszej sprawy jednoznacznie wskazuje, iż powódka w dniu 06.12.2013 r. doznała nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną, którego skutkiem był uraz w lewej nodze. Wypchnięcie przez tłum z autobusu nie może być bowiem kwalifikowane jako przyczyna wewnętrzna. Okoliczność ta wynikała z zeznań powódki oraz zeznań świadka W. W. – Sąd dał wiarę tym zeznaniom w całości, ponieważ były one spójne, zupełne i wzajemnie ze sobą korespondowały. Nadto przeprowadzona w niniejszej sprawie opinia biegłego potwierdzała urazowy charakter obrażeń doznanych przez powódkę, konieczność przeprowadzenia zabiegu jaki przeszła powódka. W rezultacie tych okoliczności odpowiedzialność pozwanego co do zasady nie budziła wątpliwości Sądu.

Powódka dochodziła od pozwanego kwoty 13.283,19 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia powypadkowego. Jak wskazano wyżej, suma przypadająca z tytułu zwrotu kosztów leczenia była ograniczona do 30% sumy ubezpieczenia. Dlatego też należało orzec na rzecz powódki tytułem zwrotu kosztów kwotę 4500 zł ( (...)), zwłaszcza że opinia biegłego potwierdzała zasadność wydatków poniesionych na leczenie operacyjne powódki (k.11-13).

Jak wynikało ze zgromadzonego materiału dowodowego powódka doznała urazu stawu kolanowego – uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej typu rączka od wiadra oraz uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Zgodnie z § 13 ust. 4 poz. 20. OWU przy wariancie II ubezpieczenia za zwichnięcie stawu kolanowego – z wyłączeniem zwichnięcia rzepki przysługiwało świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości 5 % sumy ubezpieczenia (k. 70). Postanowiło to uzasadniało przyznanie powódce dodatkowo 750 zł (5% sumy ubezpieczenia).

W pozostałym zakresie powództwo podlegało oddaleniu. Ubezpieczyciel w sprawie niniejszej miał obowiązek zapłaty jedynie świadczeń wynikających z umowy ubezpieczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia wyraźnie przy tym wyłączały (§ 9 ust. 4 –k.69) odpowiedzialność z tytułu zadośćuczynienia za doznany ból, cierpienia fizyczne i moralne oraz szkody polegające na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy.

O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 k.c. Strona powodowa nie wykazała jaka szkoda została dokładnie zgłoszona pozwanemu (jaki był jej zakres, wysokość), dlatego Sąd orzekł o odsetkach od daty doręczenia odpisu pozwu pozwanemu.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 k.p.c., zgodnie z zasadą stosunkowego rozdzielenia kosztów postępowania. Strona powodowa wygrała sprawę w 28%, natomiast pozwany w 72% i w takim zakresie obie strony winny partycypować w wygenerowanych kosztach. Szczegółowe ich wyliczenie Sąd na podstawie art. 108 §1 zd. 2 k.p.c. pozostawił referendarzowi sądowemu.